改善用药结构，为公立医院改革腾出空间，是国家组织药品集中采购和使用试点的重点工作之一。国家医保局局长胡静林在今年1月召开的全国医疗保障工作会议上表示，按照“4+7”带量采购拟中选结果测算，预计11个城市对应品种的药品采购费用从77亿元下降到19亿元，费用下降75.3%。而此次中选的品种绝大多数为仿制药。

    笔者通过对比中美日三国老龄化进程及其医疗费用支出、仿制药总费用占药品总费用的比例等情况，并结合国家推出的医保政策，对我国仿制药降价空间还有多大、仿制药企业如何快速转型升级进行分析。

    中美日老龄化及医疗费用构成比较

    老龄化是影响医疗卫生费用支出的重要因素。自2002年全球进入老龄化社会以来，65岁以上老年人占总人口的比例从7%提升到14%。美国大约用了79年时间进入老龄化社会，日本用了25年时间（1970～1995年）完成深度老龄化进程，我国自2000年步入老龄化社会，预计将在2025年左右完成老龄化进程。

    在老龄化带来的医疗卫生费用不断上升过程中，日本只用了占GDP 7.81%（2016年）的医疗卫生投入就完成了1.27亿人口的全民医疗覆盖，这得益于日本政府采取的控制药品价格、推进药品再评价，以及仿制药替代原研药的组合行动。2016年，美国医疗卫生费用占其GDP的18%。在我国，老龄化带来的医疗卫生费用快速增长，我国医疗卫生费用占GDP的比例持续提高，2016年达到6.23%，近几年平均在以0.2%的幅度增长。

    美国的医疗卫生费用支出总量、人均医疗支出、人均药费支出均位于全球前列，这主要是由于美国的医疗服务收费高昂。实际上，美国的药品总费用仅占卫生总费用的13%（2016年）。

    值得关注的是，中美日三国人均药品费用占人均GDP的比例几乎一致，都在2%左右。

    2016年，我国药品总费用占卫生总费用的比例是35.8%，虽然这一比例近几年在持续下降（平均每年下降1%），但依然远远高于美国（13%）和日本（25%）。按照这个速度计算，10年后，我国药品总费用占卫生总费用的比例将降到25%左右。

    2016年，我国仿制药市场规模约9167亿元，占当年药品总费用的比例为53%（不包括专利过期的原研药），远远高于美国（15%）和日本（14%）。同时，我国仿制药费用占卫生总费用的比例（19%）远高于美国（2%）和日本（4%），下降空间巨大（见表）。

    “腾笼换鸟”的四层含义

    虽然我国政府在医疗卫生方面的投入还将进一步增加，但增速已经逐渐放缓，相对比例下降。因此，未来我国医疗卫生状况的改善更大程度上依赖于医疗体制的改革和效率的提高，而不会仅依赖于医疗卫生总体投入的增加。

    医疗体制改革的目的是理顺各方利益关系，促进社会资源向更好满足人民群众的健康需求以及做大做强我国医药产业方向发展。而要想实现这一目的，还要依靠存量资源，即“腾笼换鸟”——改善用药结构，为公立医院改革腾出空间。

    “腾笼换鸟”有四层含义，即通过质量和疗效一致性评价的仿制药替换专利过期的原研药，治疗药替换辅助药，创新药替换专利到期药，医疗服务替换药品，其带来的影响将是巨大的。

    假设到2021年，我国药品总费用占卫生总费用的比例控制在30%左右，2026年控制在25%左右，给医疗服务留下的空间会有多少？按照目前我国卫生总费用每年增长13%左右计算，到2021年，约有4000亿元的药品费用节省给医疗服务；到2026年，约有1.4万亿元的药品费用节省给医疗服务。

    当仿制药总费用控制在卫生总费用的10%甚至到5%时，仿制药市场规模将大幅压缩。

    因此，未来仿制药企业要想生存下去，就必须在非常有限的市场空间中占据优势，这个时间窗口将是3～5年，乐观一点是6～8年。

    仿制药企业技术升级三阶梯

    随着医疗体制改革的深入推进，制药企业要审视自身的战略资源，厘清发展方向，制定短期（3年）、中长期（5～8年）和长期（10年）的战略目标。对于很多中小型制药企业而言，技术升级和转型需要时间，在转型成功前，必须先生存。因此，发展仿制药依然是很多企业短期目标的必选项。

    发展仿制药，首先，选题立项十分关键，尤其是普通仿制药的研发费用迅速上升，企业的资金和时间有限，如何用最少的资金获取更多的市场回报，需要全面评估分析，很多企业已经越来越意识到这一工作的重要性；其次，发展仿制药更需要契合临床需求，仿制药经营逻辑不同于创新药，其竞争的核心是速度和价格，强仿唯快，众仿唯廉；第三，技术升级是必经之路，仿制药企业要想在激烈的市场竞争中站稳脚跟，需跨越技术升级三阶梯。

    第一阶梯：充分利用专利、政策、技术壁垒构建利基市场

    这一步做好了，企业可以获得5～8年的喘息时间，便于后续继续转型升级。专利壁垒方面，专利挑战是目前比较可行的路径。专利挑战成功，产品可以提前上市，享受市场独占期；即使专利挑战不成功，产品必须要等到专利到期后上市，但产品依然存在，并不代表研发失败。政策壁垒方面，按照现行规定，麻醉药品和第一类精神药品由国家定价，不参与药品集中招标采购。此外，妇儿专科非专利药品、急(抢)救药品、临床用量小的药品，直接挂网采购，不参与药品集中招标采购。技术壁垒方面，以技术门槛换时间和市场空间，有技术难度的，包括复方制剂、缓控释、纳米晶、固体分散制剂等。

    同时，升级制剂技术应考虑到老年人用药问题，需根据老龄人口的生理特点，如容易口干、吞咽困难、便秘多见等，进行制剂改良和再开发。此外，老年人多见视力下降、认知障碍、活动不便，可能很难取出微小药物，药物包装要有强烈的识别性，方便老年人使用。因此，改善老年患者的服用依从性也是制剂技术提升的方向。

    第二阶梯：以临床需求为核心，做改良型新药按照《化学药品注册分类改革工作方案》，2类新药（改良型新药）要有“临床优势”，1类新药要有“临床价值”。因此，研发改良型新药的关键是找准临床需求，对药品理化特性、制剂方法手段进行深入研究。此外，找准临床需求还要深入临床一线，与医生深入交流。

    第三阶梯：以临床价值为核心，做创新药

    尽管1类新药研发不易，但纵观日本、美国的仿制药发展历史，中小型仿制药企业最终都会走到技术创新上来。现阶段，我国很多仿制药企业基本没有开展创新药研发的能力，但建议尽早开始学习研究，关注创新药研发，提高对创新药的分析决策能力，未来才有可能入局。