11月29日，国务院深化医药卫生体制改革领导小组印发《关于以药品集中采购和使用为突破口进一步深化医药卫生体制改革若干政策措施》（下简称“《措施》”）。《措施》除了强调吸收前期集采的优势经验有序扩围之外，尤其值得注意的是对央地互动的强调，尤其是对国家集采范围之外的巨大体量的药品采取以省为单位的或其他形式的集采。不像逐步扩大的国家集采，地方集采将纳入大部分药品种类，而国家集采则会在地方的基础上进行选择，央地互动将对市场形成更大的冲击。

       自从2018年开始实施4+7药品集采以来，药价下降幅度之大超出市场预期。但由于国家集采的品类相对较少，大部分药品仍能独善其身，即使到2020年纳入全部通过仿制药一致性评价之后的品种，也仍然只是少数。对于国家医保局来说，不可能花费如此之大的精力将全部药品纳入集采或谈判，肯定是重点关注全国用量大且费用较高的品种。《措施》也强调了“优先将原研药价格高于世界主要国家和周边地区、原研药与仿制药价差大等品种，以及通过仿制药质量和疗效一致性评价的基本药物等纳入集中采购范围”。

       除了国家集采的品种，大量没有过评的品种和独家品种的集采如何展开，中央政府将这一部分暂时交给地方来处理。《措施》提出了“对未纳入国家组织集中采购和使用范围的药品，各地要依托省级药品集中采购平台，借鉴国家组织药品集中采购和使用经验，采取单独或跨区域联盟等方式，在采购药品范围、入围标准、集中采购形式等方面加大改革创新力度，形成国家和地方相互促进的工作格局。鼓励探索采取集团采购、专科医院联合采购、医疗联合体采购等方式形成合理价格，鼓励非公立医疗机构、社会药店等积极参与，共同推动形成以市场为主导的药品价格形成机制”。

       这里有三层意思，第一层是地方的集采主要依托省级集采平台，未来的集采不论采取何种形式，最终在省级平台上完成将是比较明确的。第二层是在借鉴国家集采的的经验上，鼓励地方搞创新，形成央地联动。地方的创新可有多种形式，无论是单独一省还是跨区域联盟，无论是药品选择范围还是集采形式，都可以进行探索，如果地方实践较好，中央未来也可借鉴，这意味着未来的地方实践将不局限于国家的形式。第三层是医疗机构自己组织起来参与集采，虽然目前的国家和地方集采都是在医院用量的前提下来进行以量换价的，但仍然是被动参与。希望通过推动医疗机构自己组团参与集采来形成一个支付方与服务方联手压价的模式，最终形成一个更为接近市场化定价的药价。

       央地联动不仅仅局限于集采，更关键的是医保支付价的实施。《措施》明确了“在考虑药品质量和疗效的基础上，从国家组织集中采购和使用药品以及谈判药品开始，对医保目录内药品按通用名制定医保支付标准，并建立动态调整机制”。集采只是药价控制的手段，核心是通过集采形成医保支付价，从而推动药价的形成机制更为合理。

       而在7月22日，国家医保局发布的《关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见(征求意见稿)》里，“各统筹地区可按照国家规定，制定药品、医疗服务项目和设施以及适应各种支付方式的医保支付标准。国家统一制定支付标准的，按国家规定执行。”这意味着医保支付标准未来将主要由各省自己制定，但如果国家制定了统一的标准则必须按照国家标准来确定。

       从一直开展的某些地区的联合采购来看，几个省联动产生的价格也有可能会成为部分地区共同的医保支付标准。在这一过程中，国家医保局和各地区形成联动，特别是在部分药品快速放量的情况下，国家医保局可随时进入市场开展全国集采。在集采历年数据的支撑下，以量换价的模式将推动集采药品阶梯式下降。而在央地联动的过程中，由于国家集采的年度更新和地方集采的年度更新错峰进行，药价不仅在全国面临逐年阶梯式下降，在地方也会面临相似的境遇。在这种情况下，大部分药品种类都会面临压力，这意味着药品市场的全面挑战真正来临。

       当然，集采扩围仍然需要各类工具保障，《措施》从外部的医保基金监管和医药价格体系的监测，到内部的医疗服务的精细化管理、用药管理、薪酬和医疗服务价格等都提出了全面的举措，以保证从中央到地方的集采能够最终成功。

       随着集采从国家层面向地方渗透，未来集采的创新模式将会较多，央地联动不仅将吸纳地方的有价值的创新试点，向全国扩展，也将带动医疗机构主动进入集采，真正参与到药价的有效控制。配合多层次医保支付制度改革，最终转变医生经济动力将是改革的终极目标。