1例难治性新型隐球菌性脑膜炎

前 言

隐球菌性脑膜炎是新型隐球菌经呼吸道吸入，在宿主免疫功能低下时，经血行播散感染中枢神经系统脑膜及脑实质的常见真菌感染性疾病。其临床表现多样、特异性差、病程长、预后差、病死率高。脑脊液中检测到病原菌是诊断隐球菌性脑膜炎最直接证据。

本案例为老年男性患者，患有“慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张”等多种慢性疾病、曾多次入院治疗。患者咳嗽加重，咳黄粘痰，伴头痛，发热来我院就诊。经临床和我科的检查确诊为新型隐球菌性脑膜炎，患者在治疗后，时有间断性头痛、发热等症状、治疗效果欠佳，脑脊液瑞氏-吉姆萨染色法中再次发现体积增大的新型隐球菌，临床及时改变治疗方案，最后确诊为难治性隐球菌性脑膜炎。

案例经过

患者：男 64岁 ，入院前20+年曾患“慢性乙型病毒性肝炎”，长期服用恩替卡韦抗病毒治疗，未复查。入院前3+年曾患“肺结核”，自诉已痊愈，入院前6月，因“右下肢静脉曲张”于外院行“右侧大静脉剥脱术”。患者反复咳嗽、咳痰，2年多，加重伴头痛、发热6+天，入院。头部MRI平扫+增强提示：右侧颞叶环形强化灶，脑干前缘脑膜强化。

实验室检查：白细胞数目：11.05×109/L，中性粒细胞数目：9.56×109/L，淋巴细胞数目：0.72×109/L，单核细胞数目：0.69×109/L，脑脊液生化：脑脊液蛋白：2589.6mg/L、糖：0.34mmol/L、钾：2.29mmol/L、钠：133.5mmol/L、氯：104.2mmol/L，脑脊液常规：潘氏试验：2+、白细胞计数：90×109/L，瑞氏-吉姆萨染色涂片镜检可见大量隐球菌（见图1）。

隐球菌墨汁染色：查见新型隐球菌；脑脊液细菌培养：：新型隐球菌阳性；脑脊液微生物二代测序DNA检验：新型隐球菌阳性（见图2）。临床予以两性霉素B、氟胞嘧啶抗感染治疗两周，效果欠佳，加用氟康唑氯化钠注射液（大扶康）继续抗隐球菌治疗，患者仍有发热，精神差；再次送检脑脊液常规瑞氏染色涂片中发现体积较大的新型隐球菌（见图5）。临床及时改变治疗方案予以两性霉素缓慢鞘内注射，最终确诊为难治性隐球菌性脑膜炎。

临床案例分析

患者为老年男性，患有“慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张”等较多基础疾病，提示其免疫力较低，有呕吐、发热、头痛等症状，提示颅内感染可能性，脑脊积液相关检查：常规瑞氏-吉姆萨染色、墨汁染色、脑脊液培养均提示隐球菌阳性。脑脊液微生物二代测序：隐球菌属：新生隐球菌--相对丰度：100%，进一步证实为新型隐球菌性脑膜炎。

在治疗过程中使用两性霉素B注射液、氟胞嘧啶抗感染治疗两周，患者时有发热、精神差，加用氟康唑氯化钠注射液（大扶康）继续治疗两周，患者症状仍时有反复，在治疗近1月后的脑脊液常规瑞氏染色涂片中还存在新型隐球菌，头部MRI平扫+增强提示：右侧颞叶环形强化灶，脑干前缘脑膜强化，与初入院是变化不明显。表明抗隐球菌治疗效果不佳，故调整治疗方案为：“两性霉素鞘内注射”。

检验案例分析

入院后完善相关检查：血常规：WBC 11.05×109/L↑，HB 135g/L，PLT 179×109/L，N 9.59×109/L↑，L 0.72×109/L，CRP：57.81 mg/L

肝肾功能：基本正常。乙肝肝炎病毒表面抗原：阳性，乙型肝炎病毒核心抗体：阳性，乙型肝炎病毒e抗体：阳性，丙肝抗原、抗体：阴性，HIV、梅毒阴性。

脑脊液检查：

脑脊液生化：脑脊液蛋白：2734.8mg/L↑， GLU 0.34mmol/L↓，K 2.29mmol/L↓，Na 133.5mmol/L↓，CL 104.2mmol/L↓

脑脊液常规：RBC 2590×109/L，WBC 90×109/L，中性粒细胞：88%↑，淋巴细胞：10%，单核细胞：2%，潘氏试验：2+↑，可见大量隐球菌。

瑞氏-吉姆萨染色法：

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图2 隐球菌形态

新型隐球菌形态特点：菌体大小不一、比淋巴细胞稍小，染深紫色、荚膜不易着色。

脑脊液培养：新型隐球菌少量

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图4 脑脊液微生物二代测序

诊断：新型隐球菌性脑膜炎

治疗1月后瑞氏-吉姆萨染色隐球菌特点